Cómo el sistema moderno de residencias para médicos nació como tapadera de una adicción a la cocaína

La necesidad es la madre de todas las invenciones, dicen.

Cada tanto tiempo, uno se pregunta por qué los médicos residentes trabajan jornadas maratonianas. El Estatuto Jurídico del Personal Médico de nuestro país apunta a la “no existencia de una jornada máxima anual”, que es algo que va en contra del artículo 40.2 de la Constitución Española y que posibilita que este colectivo, a diferencia de la inmensa mayoría de sectores, no cuente de facto con un derecho al descanso que limite la duración de la jornada laboral.

Aunque en las últimas décadas se han contemplado algunas limitaciones, como la exclusión, en la medida de lo posible de los recursos del centro, de los médicos mayores de 55 años, eso es lo que hace que veamos a los doctores de los hospitales trabajar las famosas guardias de 24 o más horas. Algunos tienen suerte y pueden descansar un rato a las tantas de la madrugada, pero ese descanso no está garantizado y dependerá de las urgencias del momento. ¿A qué se debe, pues, esta anomalía laboral? ¿Por qué los médicos se rigen por unos códigos que parecen más propios del siglo XIX? Parece ser que, en parte, por el interés personal de aquellos que inventaron el sistema.

El drogadicto que operaba lento (y mejoró la práctica quirúrgija)

Es lo que contaron hace un par de años dos investigadores en el diario Discusiones de cirugía, hablando sobre el caso estadounidense. El sistema estadounidense de guardias bebió de médicos alemanes y austríacos, especialmente en Viena, a finales del siglo XIX. El cirujano neoyorkino William Stewart Halsted estudió sus entresijos y lo adoptó a las posibilidades del recién inaugurado hospital de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore. Él, junto con William Osler (medicina), Howard Atwood Kelly (ginecología) y William H. Welch (patología) constituyeron los cuatro grandes profesores fundacionales del Johns Hopkins Hospital, cuyo modelo luego influiría enormemente en el resto de la medicina mundial. No fueron los pioneros, pero sí los más influyentes.

El caso es que Halsted no sólo se llevó de Europa el aprendizaje del sistema de residencias, también se trajo una adicción a la cocaína, cuyos efectos intentaría paliar años después aficionándose a la morfina. Así, y como cuentan en el diario científico, muchos aspectos del programa de Halsted fueron cuidadosamente diseñados para ayudarlo a ocultar su adicción y optimizar simultáneamente la atención a sus pacientes.

Un ejemplo de estos efectos es su cambio en la forma de trabajar la cirugía. En su época estaba muy de moda el trabajo frenético, y se consideraba que, cuanto más rápido operases a un paciente, más posibilidades tenía éste de sobrevivir. Que la velocidad era el mejor arma de los cirujanos.

La droga hizo sus estragos y, como no tenía la maña de antaño, empezó a operar de forma lenta y meticulosa, hasta tal punto que aquellos que presenciaban sus operaciones públicas decían con mofa cosas como que “nunca había visto una operación de herida en la parte superior de un sujeto cuya parte inferior ya estaba sanando”.

Irónicamente, esa falta de reflejos que le incapacitaba para ir más rápido le convirtió en alguien más conservador, con un estilo más contemplativo, intentando preservar la mayor cantidad posible de tejido y sangre de los pacientes. A la larga, se demostró que este estilo operativo era mucho más eficiente, con lo que ganó prestigio, del que no iba corto.

Mejor cuanto menos me veas: o el proto sistema de residentes

Otra consecuencia, la que nos importa, es la instauración del modelo laboral. Halsted decidió que, en lugar de una tarifa por servicio, se pagaría a los jóvenes médicos bajo un régimen de pago geográfico de tiempo completo o GFT. Esto consistía en que se les pagaba una cantidad mínima de salario (el justo para mantener a sus familias, viajar para adquirir nuevos conocimientos y el ocio y la paz justos) por su disponibilidad total. Se esperaba también que en esos años de formación hicieran contribuciones científicas a sacar de su tiempo libre.

Este entrenamiento no tenía una duración concreta o unos objetivos definidos, así que el avance al siguiente nivel era incierto. Se trataba de una rígida estructura piramidal, altamente jerarquizado, autárquico y con una división de funciones férreas donde van ascendiendo los más empecinados, lo que fomentaba una competitividad máxima entre aspirantes. Si no avanzabas, te quedabas en pasantía. Si lo conseguías, tal vez optabas a un puesto como residente, un puesto ya de enorme reputación. Los residentes pasaban después a dirigir los servicios clínicos y a supervisando los programas de formación. Sólo había un único directos del programa: William Stewart Halsted. Gracias a esa estructura piramidal, el cirujano jefe apenas tuvo que lidiar con ningún interno más que con su círculo de aprendices de mayor confianza. Esta extrema delegación tenía un objetivo: que nadie se molestara en contactar con él para prácticamente nada, y que pudiera dedicarse a lidiar con su adicción fuera de la vista de todos.

Esta hipótesis se confirma con los testimonios y las grabaciones de la época: se sabe, por ejemplo, que sus ausencias ocupaban a veces períodos de cinco a seis meses, algo intolerable para prácticamente ningún profesional. También se conoce que sus súbditos llegaban a cubrir sus ausencias y a hacer su trabajo, con el intuido deseo de congraciarle y así ocupar su puesto.

Tras su muerte, se sabe que sus residentes, que se convirtieron en los líderes quirúrgicos estadounidenses de la primera mitad del siglo XX, tildaron su sistema de residencia como su mayor logro. Hablamos de un tipo que impuso el uso de guantes en el quirófano o que inventó la mastectomía radical, entre otros grandes avances de la época. Los hombres que dijeron esto habían invertido entre 12 y 14 años de su vida en formación, gran parte de ella trabajando gratis o casi gratis.

Se sabe que George J. Heuer, un decimotercer discípulo, modificó el modelo de Halsted añadiendo algunas garantías de remuneración a los trabajadores para que funcionase fuera del entorno de Hopkins, pero lo mantuvo intacto en prácticamente todo lo demás. Lo implantó en otras muchas escuelas y así este modelo se convirtió en esencia en el estándar norteamericano que sobrevive a nuestros días, y cuya práctica no dista mucho de la europea.

"Llevo 32 horas sin dormir, ¿te opero?"

Así que, gracias a su legado, tenemos a médicos recién graduados sobreexplotados haciendo el grueso del trabajo diario y con posibilidades de ascender mínimas. Si consigues sobrevivir, tu deseo será el de mantener el statu quo para disfrutar tú también de los privilegios de estar en la cúspide.

Esto fomentó que el nivel educativo de los residentes, así como su pericia clínica, fuese enorme, pero esta tendencia era altamente egoísta para Halsted, y también tenía repercusiones en la propia calidad de vida de los médicos: “soy en este momento un cirujano residente y las condiciones son inhumanas”, comenta un miembro de Reddit en una publicación al respecto. “Trabajamos entre 80 y 100 horas a la semana todas las semanas. Se nos asignan turnos de 28 horas cada tres días y somos responsables del cuidado de entre unos 40 a 50 pacientes mientras trabajamos bajo privación se sueño”. Él y sus colegas no pueden dejarlo, dicen, porque de no hacer esas horas su paga sería tan baja que no podrían garantizar su subsistencia.

“No sé la cantidad de veces que me he quedado dormido al volante”, dice otro que se identifica como neurocirujano. “Muchas veces he parado y he dormido en el arcén por no aguantar más. Al parecer, también he estado hablándole dormido a pacientes en el quirófano, según las enfermeras, que dicen que me ven muy estresado todo el tiempo”.

El mismo tipo de denuncias hacen los médicos de aquí, quienes aseguran que las guardias suponen “medio sueldo” y se sienten “hartos” de que se les reproche que si protestan es porque no sienten la “vocación”. Como sabemos, esta situación tampoco es buena para los pacientes: la deprivación del sueño durante 24 horas o más produce efectos sobre la salud similares a tener un 0.1% o más de alcohol en sangre, y los residentes que trabajaban durante guardias de 24 horas en la UCI cometen un 36% más de errores médicos graves en comparación con aquellos residentes con turnos de 16 horas. "Llevo 32 horas sin dormir, ¿te opero?", le dicen a sus pacientes a modo de protesta algunos profesionales cansados de su situación. Una de las causas a las que aluden los veteranos es a que el gremio médico “es por definición individualista y disgregado”. No hay conciencia.