Por norma general, el parto es un proceso fisiológico, no un evento traumático o excepcional, como sí lo es cualquier otra operación quirúrgica. Ni siquiera es uno especialmente peligroso. A cifras de 2011, el INE recoge que el 88% de las mujeres españolas protagonizan un parto normal que no debería requerir de intervención médica alguna. La medicina, por supuesto, ha mejorado los índices de supervivencia a los partos tanto de los niños como de las madres, algo inmensamente positivo para la sociedad.
En España, esta transición se dio sobre todo entre finales del siglo XIX y los años 60 y 70. Cuando se erigieron muchos de los hospitales de la Seguridad Social se abandonó la práctica domiciliaria y se instauraron grandes mejoras higiénicas y sanitarias en la población.
A cambio, el proceso del parto se medicalizó enormemente (cosa que ocurrió en todo el mundo). ¿Demasiado, incluso? Eso es lo que ahora mismo se debate ya no sólo en los entornos médicos, sino en organizaciones sanitarias mundiales. Es una discusión en la que hay mucho más que una simple, reduccionista y hasta peligrosa "vuelta a lo natural".
Más allá del paciente, un debate médico
La discusión no sólo está activa en grupos de Facebook, discusiones de Twitter o en asociaciones cercanas a la defensa de "lo natural" como bandera. Va más allá: ha entrado en el ámbito de los propios médicos, matronas y personal sanitario encargado y también en el académico. Incluso la propia OMS ha decidido establecer los cauces necesarios para saber si, como sociedad, no nos hemos pasado de frenada al intentar buscar la máxima seguridad en los partos.
Como cuenta María Inmaculada de Molina Fernández en su tesis al respecto, "en este escenario, desde la mirada médica, los protocolos institucionales para el control de la gestación y atención al parto centraron fundamentalmente su atención en la prevención de posibles riesgos, condicionando los cuidados y controles a todas las gestantes, con independencia de que dicho riesgo existiera o no".
Porcentaje de partos instrumentales sobre el total de partos en 2010, marco europeo. (Fuente: European Perinatal Health Report. Health and Care of Pregnant Women and Babies in Europe in 2010)
Este intervencionismo de todas las mujeres gestantes, como se ha ido viendo después, no puede justificarse hoy con unos mejores resultados en otros aspectos como podrían ser la mortalidad perinatal o neonatal. En realidad, muchos de los países europeos con menores tasas de mortalidad perinatal y neonatal (los países nórdicos) son los mismos que tienen unas menores tasas de intervenciones obstétricas durante el parto. Es decir, las políticas hospitalarias importan, como veremos más adelante, y ahora que tenemos más conocimientos y tecnologías no deberíamos quedarnos en ese parámetro para medir el éxito.
El miedo que cambió la manera de parir
La medicalización fue un avance que salvó miles, posiblemente millones de vidas (en España, entre 1900 y 1930 la mortalidad materna se situaba en torno a las 700 muertes por cada 100.000 nacimientos, cuando hoy es de cinco).
Por las mismas ganas de ayudar y de salvar vidas se metió miedo y se patologizó un proceso que no en todos los casos es peligroso. Después, por la comodidad de los centros o una política de "curarse en salud", se mantuvieron estos protocolos intervencionistas. De ahí que nuestro imaginario actual imagine un parto normal como el de una mujer sentada de patas abiertas en la silla de una sala de un hospital mientras varios médicos hacen y deshacen sobre su vulva y vientre, cuando no hace tantos años era más frecuente la visión de una mujer tumbada en su cama, en la bañera de su casa o directamente de pie con la ayuda de una matrona que la ayuda a respirar.
Es a raíz de esta nueva situación de intervenciones excesivas y abusivas que la Organización Mundial de la Salud llevó a crear un debate entre múltiples agentes que se consagró con la Declaración de Fortaleza de 1985. En él se incluyeron una serie de recomendaciones acerca del óptimo tratamiento de los partos y cuyos objetivos en favor de una reducción del intervencionismo médico siguen siendo muchas de las metas perseguidas por los sistemas sanitarios de todo el mundo hoy en día.
Que es la hora de buscar un mayor bienestar de la mujer y racionalizar el uso de técnicas abusivas, volver a abrazar procesos más espontáneos, es algo por lo que no sólo aboga la OMS, sino también las asociaciones de afectadas, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (o SEGO) o Isabel Espiga, la coordinadora institucional de Sanidad de la Estrategia de Atención al Parto Normal. Ésta última advierte que, para que esto sea posible, habrá también que cambiar la mentalidad de una sociedad que sigue considerando que un parto poco intervenido es sinónimo de un acto doloroso y traumático, propio de épocas del pasado y poco relacionado con la realidad obstétrica de hoy.
Marsden Wagner, médico y máximo responsable del Área Materno-infantil de la OMS, apuntaba a que la razón por la que la mayoría de los trabajadores sanitarios se resiste a permitir darle más protagonismo a las madres es porque "nunca han presenciado un parto natural". No son experiencias que formen parte de su formación. Cuando él mismo asistió a uno de ellos, ya bien avanzada su carrera médica, le cambió completamente el punto de vista del proceso. En muchos casos no es cuestión de instrumentos y procedimientos, sino de apoyo y cariño.
Y conseguir todo esto no se trata de un tema menor para la actividad hospitalaria: en España la atención al parto representa el 14% de las hospitalizaciones y el 7% de las estancias hospitalarias, por delante incluso de las enfermedades del aparato circulatorio, digestivo o respiratorio.
Los partos: ¿el procedimiento que encarna el sesgo machista de la medicina?
Lo que las páginas sobre "violencia obstétrica" argumentan es que, como profesión ejercida en su mayoría por hombres durante décadas, la medicina tiene un sesgo, una mirada androcéntrica que afecta indirectamente al bienestar y acceso a la asistencia sanitaria de las mujeres.
Quienes apoyan la tesis proporcionan otros ejemplos de este trato desfavorable, como el de los ataques al corazón, cuyos síntomas conocidos por todos (dolor en el pecho) son los experimentados en mayor grado por los hombres, no por las mujeres (dolor en el cuello), pese a que son ellas las que más sufren esta dolencia y a las que se diagnostica erróneamente más del doble de veces que a los hombres (se confunden los síntomas de ansiedad con los de infarto).
Durante siglos se creyó que la endometriosis, algo que afecta al 10% de las mujeres fértiles, era falta de tolerancia a un dolor de regla aceptable por parte de la paciente. Dos ejemplos de entre muchos más. Multitud de médicos han hablado en los últimos años de cómo los criterios sexistas de los estudios farmacológicos o sus propios prejuicios en consulta perjudican a las mujeres.
Entonces, siendo como son los partos una experiencia exclusiva de la biología femenina, ¿son también un infierno excepcional por el que están obligadas a pasar las mujeres por el especial ninguneo de la comunidad médica de las necesidades de esta parte de la población?
Según Txanton Martinez-Astorquiza, presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia o SEGO, en absoluto. Afirmaciones así son, además de inexactas, "maliciosas": "Desgraciadamente, todo el mundo conoce a alguien que ha pasado por malas experiencias en un hospital, sea un parto o una operación". Para la asociación, no hay un trato distinto o especialmente negligente entre un parto y otras intervenciones sanitarias, aunque desde la organización sí defienden que hay que hacer progresos en la mejora de la estructura y en la información a las madres.
La asociación "El parto es nuestro" defiende la postura contraria:
La violencia de género impregna todos los estamentos de la sociedad y por supuesto también el ámbito médico. Si esto lo llevamos al ámbito de la obstetricia, nos encontramos con que millones de mujeres son atendidas en el parto como sujetos sin capacidad de decisión. Se las infantiliza, se las trata como si no tuvieran capacidad de controlar un proceso que, recordemos, no es patológico.
Décadas y siglos atrás el ejercicio de la medicina estaba fuertemente masculinizado. En 1988 en España sólo el 27% de los practicantes de medicina, veterinaria y farmacéutica eran mujeres, declinándose más fuertemente por estas últimas dos profesiones. A día de hoy, el 66% de los doctores que termina el MIR en nuestro país son mujeres.
¿En qué quedamos? ¿Es el parto un procedimiento excepcional entre los procesos hospitalarios, más dado al maltrato? Con los datos de los que disponemos, es una idea discutible.
El principal escollo para determinar cuál de estos colectivos tiene razón es que apenas hay encuestas nacionales en España acerca de la opinión de las parturientas. Trabajemos con lo disponible. En un trabajo publicado en 2010 elaborado a partir de una encuesta que se le hizo a 7.500 usuarias asistidas en el Principado de Asturias, un 88,3% de las mujeres puntuaron la atención durante el parto como buena o excelente, pero al preguntar por el trato recibido durante el posparto la calificación positiva caía al 73.1%. Asturias es, en el conjunto de la radiografía española, la tercera comunidad autónoma menos intervencionista en los procesos del parto, por lo que cabe la posibilidad de que esos resultados sean más benevolentes que si añadiésemos a la muestra a mujeres de Castilla y León o Valencia, por ejemplo.
Para comparar, tenemos las cifras del Índice de Satisfacción Global (ISG), barómetro publicado anualmente por el Ministerio de Sanidad y que se realiza en el conjunto del territorio español para conocer la opinión general de los ciudadanos sobre el sistema de salud (y del que curiosamente las mujeres siempre tienen una opinión algo más desfavorable que los hombres).
En 2013, el promedio de la satisfacción global en las áreas de hospitalización, consultas externas, cirugía ambulatoria y urgencias (cuatro ámbitos que pueden medirse con lo que proporciona la atención al parto) era del 90,94%.
Con una variabilidad tan grande no podemos determinar si es mucho peor el trato a las parturientas. De hecho, y si cogemos la valoración de satisfacción estrictamente del parto, es una diferencia de opiniones tan mínima que podría negar la existencia de este supuesto problema. Pero, y esto es algo en lo que coinciden desde ambos lados de la pugna, sería muy conveniente mejorar esa recogida de datos de la opinión de las gestantes en toda España. Sólo así se podría hablar del alcance o no de la violencia obstétrica con precisión, de igual modo que los organismos oficiales como la OMS sí confirmaron hace años que existe un abuso de medicalización.
Cesárea, el abuso actual
En España la tasa de cesáreas y de partos instrumentados no ha parado de crecer en las últimas décadas. Los datos del Ministerio de Sanidad más actuales y disponibles, referidos al año 2012, reflejan que en España el 25,3% de las mujeres, es decir una de cada cuatro, es sometida a una operación de cirugía mayor (cesárea) durante el parto, haciendo de éste el procedimiento quirúrgico específico más frecuente al que se someten el conjunto de españoles.
Nacimiento de cesárea.
En Finlandia, un espejo en el que nos gustaría reflejarnos, tienen una tasa del 16%. En países como República Dominicana la operación está en torno al 60% de los partos. Para la OMS no hay justificación posible para que el porcentaje supere el 10-15% de las intervenciones en ningún sitio, ya que la reducción en las tasas de mortalidad materna y neonatal al aplicar estos procedimientos sólo se da cuando es estrictamente necesario.
Da la casualidad, además, de que en España tienes más papeletas para someterte a una cesárea dependiendo de la comunidad autónoma en la que vivas. Mientras que en País Vasco los porcentajes respetan las directrices sanitarias, en Castilla y León y Extremadura esta cifra alcanza el doble. No estamos hablando de una operación que simplemente deje a la madre una cicatriz de por vida. Una cesárea aumenta las posibilidades de complicaciones para los siguientes embarazos.
¿Y por qué se dan esas enormes diferencias entre regiones? Según Martinez-Astorquiza, "porque no todos los hospitales son iguales ni tienen los mismos recursos, personal o estructuras. Pensemos, por ejemplo, en los hospitales pequeños y aislados. No es lo mismo estar rodeado de personal en el centro de Madrid, en la Castellana que tú sólo de guardia en La Gomera. Para ellos no va a ser igual".
Tasa de cesáreas en España en 2012 por Comunidades Autónomas.
"Todo eso te hace ser más previsor", dice. El obstetra también lo achaca a la vulnerable situación legal de los profesionales. "Muchos médicos actúan con cautela porque recibimos muchas peticiones de demanda por las pacientes cuando los resultados son no deseados. Todo esto hace que el ginecólogo sea más cauto y abuse de la cesárea para garantizar un parto con un feto en mejor estado".
Por paradójico que suene, otro problema parecen ser las mujeres que paren en España por clínica privada. Así lo afirman desde El parto es nuestro: "En las privadas se practica en casos del 40%, doblando las tasas de los hospitales públicos. Hay muchas cesáreas de niños que nacen de nalgas sólo porque no hay profesionales preparados para atender este tipo de parto. Por suerte, en la actualidad hay una predisposición de los médicos para reducir las cesáreas tanto por todo lo que supone para una mujer como para el sistema hospitalario, claro".
Para certificar esto, existe un problema añadido: hay una gran ausencia de información estadística sobre la realidad del parto en las clínicas privadas, lo que hace que sólo se conozcan estos índices por algunas comunidades autónomas, como Valencia, que sí obligan a recoger las cifras.
Los niños de hoy nacen un lunes, un miércoles, un viernes, pero curiosamente y desde los 35 años en los que contamos con estadísticas cada vez menos niños nacen en sábado, domingo o fiestas de guardar. No es cuestión de azar, sino por las programaciones del parto, normalmente el momento en el que se realiza la cesárea y que es de por sí una intervención que desnaturaliza el proceso. Hoy en día se programan alrededor de un 30% de los partos. Los partos inducidos, aunque no necesariamente acaban en cesárea, son un fenómeno muy parejo.
Para Martinez-Astorquiza es algo lógico:
“Nosotros hacemos la programación de lunes a viernes, pero no es por fastidiar. ¿Tú te operarías de apendicitis o te pondrías una prótesis un domingo? No. Con los partos ocurre igual. Nosotros sólo programamos los que toca programar, y estas programaciones pasan por un comité y se hacen con unos criterios muy, muy estrictos”.
El médico también recuerda que los porcentajes de programaciones de la medicina privada, mucho más altos que en la pública, desvirtúan la foto final.
Aún así, inducir un parto, aunque garantiza que el feto nazca vivo, es llamar al mal tiempo. Estás desencadenando en el cuerpo de la mujer un proceso que no estaba llamado a comenzar aún, lo que aumenta las papeletas de que se generen complicaciones imprevistas. Un gran porcentaje de los relatos de terror leídos en foros y blogs de madres y gestantes derivan de estas situaciones.
¿Cómo te sentirías si te cortasen los genitales?
Muchas madres que pariesen hace 20 o más años conocen bien la episiotomía, ya que en la década de los 90 se practicaba en un 89% de los partos primerizos de nuestro país. Es un corte del perineo (la piel y los músculos que tienen las mujeres entre la vulva y el ano) que se hace en esos momentos críticos para agrandar el canal vaginal en caso de que el niño encuentre dificultades al salir, intentando evitar un desgarro natural de la mujer.
Según las estadísticas de la OMS se recurría a esta técnica en exceso, bajo criterios que no eran de estricta necesidad. Según estimaciones del SEGO, más de un 50% de parturientas al año sufren todavía hoy este corte en España, y muchas veces ni siquiera se les comunica en ese momento, sino que lo descubren después del alumbramiento. Pese a las estimaciones de SEGO, en realidad no podemos afirmar a ciencia cierta cuántas de ellas han pasado por una episiotomía, ya que las cifras oficiales tendrían que salir de cada comunidad autónoma y no todas las difunden.
Episiotomía con incisión lateral, la más común hoy en día. Anteriormente se hacía el corte en horizontal, acercándose al ano.
Por efecto de la herida que genera la episiotomía es frecuente que una mujer pierda el control de sus esfínteres durante semanas o sea incapaz de sentarse con normalidad, pero en los casos en que el corte se haya practicado mal también puede sufrir un ensanchamiento permanente de la vagina y padecer una enorme afección sobre su vida sexual, sin hablar de los traumas psicológicos, que también puede causar. "Es como si a un hombre le hicieras un corte en sus genitales con repercusiones a la hora de eyacular", explican desde El parto es nuestro.
Históricamente la principal justificación del uso de la episiotomía era reducir el índice de desgarros graves en el cuerpo de la mujer, así como otros beneficios secundarios altamente recomendables como prevenir la asfixia fetal y el consiguiente sufrimiento del bebé. Hace años algunos ginecólogos pensaban incluso que interviniendo en esta área se podría crear un mejor perineo para la mujer, haciéndolo más estrecho y prieto de cara al futuro.
Porcentaje de episiotomías en 2010, marco europeo. Fuente: European Perinatal Health Report. Health and Care of Pregnant Women and Babies in Europe in 2010.
Es comprensible que los médicos quisieran evitarle el dolor a las madres, pero estudios posteriores en un contexto de uso generalizado de esta intervención han indicado que estos planeamientos eran erróneos, que los alegados beneficios no son tales y que estos cortes incluso aumentan el riesgo de desgarros mayores, especialmente para los embarazos subsiguientes al del primer corte. Los efectos de los desgarros naturales son, salvo en un 5% de los casos, mejores para la salud y la estética de las madres que estos cortes técnicos.
La recomendación actual está en recuperar prácticas de estimulación perineal y una mayor cautela y paciencia por parte del personal sanitario antes de realizar el corte.
Prácticas condenadas a desaparecer y medicamentos como caramelos
La episiotomía no es la única práctica en desuso. Otras incluso están condenadas a desaparecer, también como consecuencia de esa necesidad de "medicalizar menos" cada proceso de parto. Es el caso de la maniobra de Kristeller, que consiste en presionar con el antebrazo el abdomen de la mujer mientras hay contracción.
En España, de hecho, el Ministerio recomienda no realizarla, ya que según la evidencia científica conlleva riesgos potenciales de morbilidad materna y fetal: no mejora la tasa de partos vaginales espontáneos, no reduce la tasa de parto instrumental y es ineficaz en la reducción de la duración de la segunda etapa del trabajo de parto. Pese a que el estándar deseado del Ministerio es de 0%, se ha realizado en un 26,1% de los partos vaginales. Lejos de haber desaparecido, esta maniobra se sigue realizando en una alta proporción de maternidades.
Menos claro parece el debate en torno a la oxitocina sintética o la anestesia epidural, dos sustancias que plantean bastantes controversias en los paritorios. La oxitocina es la “hormona del amor”. La segregamos al tener un orgasmo, está vinculada a nuestros niveles de felicidad. Es también eso que segregan las mujeres durante el parto para crear vínculos de afecto con el niño y borrar el dolor del proceso, ayudando a que la mujer desee volver a quedarse embarazada.
Su versión artificial es un chute químico que acelera la llegada de las contracciones. Hace que sean más dolorosas y rápidas que las naturales (lo que aumenta la demanda de analgesia epidural) y perjudica a la segregación natural de esta sustancia, descompensando las respuestas neuroquímicas de la madre y provocando unos efectos en las relaciones maternofiliales que empiezan a documentarse. La ausencia de niveles adecuados de oxitocina se ha vinculado tanto al decrecimiento en la creación de ese vínculo natural entre madre e hijo como a mayores índices de depresión posparto.
La epidural
La epidural, el medicamento estrella en los partos, la panacea del paritorio, tampoco es perfecta. Si la oxitocina deriva en el uso de la epidural, esta anestesia también puede hacer que necesites de la otra. ¿Por qué? Porque muchas mujeres experimentan una ralentización del proceso de parto y una incapacidad para empujar. Sus cuerpos se duermen mientras sale el niño, lo que aumenta la medicalización.
"Hemos llegado a un punto en el que parece que la epidural y la oxitocina sintética no tienen riesgos".
"Nada tiene riesgos cero", dicen desde El parto es nuestro. "Hay muchas ocasiones en las que estas sustancias son necesarias, no estamos para nada en contra de la intervención, pero hemos llegado a un punto en el que parece que la epidural y la oxitocina sintética no tienen riesgos porque se usa de forma general. El 72% de los partos en España se llevan a cabo con epidural. Las mujeres deben saber que ello también puede implicar riesgos, desde vómitos y mareos a disociaciones de cuerpo y realidad o incluso que no te haga efecto, porque a veces te ponen la epidural y aun así sufres dolor".
Quienes defienden su deseo de parir "de forma natural" (es decir, con dolor) aseguran que se encuentran a un equipo médico que impone el uso de la anestesia. Pero los médicos insisten en mostrar lo ilógico de esa supuesta imposición:
"El anestesista que no pone la epidural en un parto está más tiempo descansando", dice Martinez-Astorquiza. "Sería algo contraproducente. Nadie quiere trabajar más. Nadie insiste ni presiona a nadie. En mi hospital desde principios de los 2000 ofrecimos de forma general la epidural. Cuando apareció, el 96% de las parturientas la pedía voluntariamente. No hay que demonizar las decisiones de la mujer, ella es muy lista y si se la quiere poner se le pone".
"Lo que protestamos es que en determinados sitios parece que ya te condenan a ponerte la epidural desde el principio, cuando debería ser una elección", defienden desde la otra bancada. "Lo que vemos es que en hospitales con protocolos más humanizados sí hay más porcentajes de partos sin epidurales. Se le pueden ofrecer alternativas al dolor, como no estar constantemente tumbada. Con mejor libertad de movimientos, duchas calientes o pelotas de pilates es más fácil sobrellevar el dolor".
Es un tema muy delicado. La insistencia de los médicos que reprochan las pacientes a que se inyecten esta anestesia local puede ser tanto para facilitar su trabajo como por su experiencia personal. Por ejemplo, del 100% de valencianas que pedía tener un parto natural, un 70% de ellas termina pidiendo su inyección más adelante, cuando las contracciones empiezan a hacer efecto. Médicos y matronas coinciden en que la mejor solución es que la mujer pueda controlar las dosis de anestesia en tiempo real, pero no todos los hospitales disponen de la infraestructura adecuada para ello.
"Piel con piel"
Son muchas las maneras de humanizar la asistencia al parto. Por ejemplo, la que permite estar al lado de tu hijo recién nacido, piel con piel, nada más nacer. Las dos primeras horas después del nacimiento son el llamado periodo sensitivo (alerta tranquila), provocado por la descarga de noradrenalina durante el parto. El contacto inmediato piel con piel del recién nacido con su madre tiene múltiples efectos beneficiosos para ambos. Facilita reconocer el olor materno, establecer el vínculo, la lactancia y la adaptación a la vida extrauterina.
Los recién nacidos se recuperan más rápido del estrés, normalizan antes su glucemia y la temperatura. Pone en marcha los reflejos de búsqueda y succión, aumentando la frecuencia de tomas con éxito. Para la madre facilita la disminución del tamaño uterino por secreción de oxitocina y evita experiencias emocionales negativas.
Es un procedimiento sin estrés: el parto ha terminado y, salvo circunstancias graves, tanto el bebé como la madre ya están fuera de peligro. La recomendación es que se haga de manera estándar como mínimo en el 80% de los partos. Sin embargo, en España sólo el 50% de las madres afirman haber realizado contacto precoz, aún lejos de esa recomendación masiva.
La dimensión humana del parto
Técnicamente las madres tienen el control. Así lo afirma el Ministerio de Sanidad, que entre los elementos de la preparación del parto ofrece a las futuras madres desde 2011 y actualizado en 2015 un documento oficial y con validez legal llamado Plan de Preparación del Parto. En él puedes detallar con pelos y señales todas tus preferencias y expectativas a tener en cuenta por el equipo que te atienda. Siempre y cuando tus peticiones no contravengan lo aconsejado por la evidencia científica… Y siempre que las circunstancias lo permitan.
Es a este punto al que se pueden acoger los profesionales para negar el cumplimiento de estos documentos. Como podemos imaginar, pocas mujeres anotan su deseo de ser genitalmente mutiladas cuando no es necesario (caso de la episiotomía) o quieren que se las separe de sus hijos inmediatamente al nacer, pero está en esa valoración del personal y de la limitación de protocolos de cada hospital que se haga más o menos caso de lo que pide la madre. A la hora de la verdad, sólo un 15,5% de los hospitales públicos incluyen en sus protocolos todas las recomendaciones cuando, obviamente, el Ministerio de Sanidad recomienda que cualquier hospital incluya todos los protocolos.
Además del problema de medios, el mismo Ministerio de Sanidad reconocióabiertamente la falta de conocimientos o actualización por parte de los profesionales sanitarios y detectó un problema de "actitud" entre los mismos, admitiendo que faltaba un cambio cultural, sensibilización y formación.
Un parto es "un proceso fisiológico de alto contenido emocional [...]", como explica la doctora Molina Fernández, "al que, en ocasiones, la mujer se enfrenta vulnerable y asustada y cuyo recuerdo, permanece prácticamente indeleble en su memoria hasta el final de sus días". No vale con tratarlas como a animales. Como reclaman desde El parto es nuestro, basta con un poco más de respeto a la fisiología del parto y permitir que exista un mayor protagonismo de la mujer y su parejadurante todo el proceso para tener contentas a las madres.
Además, apoyar e informar a la mujer en un momento tan delicado no es sólo una cortesía, sino algo que forma parte del código médico bajo la fórmula del "primum non nocere", alocución latina atribuida a Hipócrates traducible como "ante todo no hacer daño" y que explica que debe haber una prioridad en la jerarquización de obligaciones éticas del profesional. La ética se convierte en salud: se ha visto que un mayor cuidado prestado durante el parto disminuye la ansiedad y aumenta la satisfacción de la gestante, mejorando el vínculo, la estabilidad metabólica y hemodinámica, la tasa de lactancia y su duración y el desarrollo psicomotor y neurológico del recién nacido.
Por último, ampliar los protocolos y mejorar la atención también beneficiaría a los profesionales, ya que los factores más influyentes sobre la satisfacción de la paciente durante un parto es "la competencia técnica percibida del personal sanitario" y "la cantidad y calidad de la información que se le suministra", según los estudios de Molina Fernández. A lo largo de las entrevistas mantenidas con El parto es nuestro y la SEGO, hemos comprobado cómo ambos grupos aparentemente antagónicos coinciden en estar a favor de una racionalización del parto en los hospitales que aún no se ha alcanzado.
La gran controversia: el parto en casa
Si el problema es el trato recibido en los hospitales... ¿por qué no parir en casa? Es la idea que puede aparecer en muchas de las mentes de las afectadas tras un parto desagradable de cara a su segunda gestación. También pueden pensarlo primerizas alarmadas por las historias de alguna conocida, o simplemente ser una opción buscada por personas tendentes a las prácticas alternativas a las de la mayoría.
Se trata de una opción que merece un estudio concienzudo por parte de la familia antes de decantarse por ella. Lo es porque España no es como Holanda o como Reino Unido, cunas del parto en el domicilio:
Desde SEGO no recomendamos parir en casa porque la estructura de España no permite una evacuación rápida, urgente. No podemos compararnos con Irlanda o Inglaterra. En este último hay unidades móviles pendientes de las mujeres parturientas. Holanda es mucho más pequeño que nuestro país. Y allí también hay un regimiento de matronas. Aquí eso no está bien organizado, y aun así y a pesar de todo la mortandad en Reino Unido y Holanda es mayor que aquí.
En España no contamos con un registro adecuado sobre las muertes fetales y neonatales en los hospitales. Ocurre algo similar, aunque por otras vías, en regiones donde no se cuantifica la muerte de un feto incluso si ha ocurrido más allá de la semana 22 de gestación. Por estos hechos se producen grandes variabilidades en las tasas de mortandad entre países.
Por ejemplo, y si atendemos a las cifras oficiales, en Holanda mueren aproximadamente siete de cada mil bebés, mientras que aquí serían cinco de cada mil. Pero todos los decesos holandeses se refieren al conjunto de nacimientos sin especificar dónde tienen lugar. Si son ciertas las estimaciones de un 30% de infraregistro de muertes perinatales en España, no habría tanta diferencia con respecto a Holanda.
Los metaanálisis sobre mortandad en países desarrollados no se ponen de acuerdo en si hay diferencias significativas entre parir en uno y otro sitio. Si atendemos a un estudio de la Universidad de Alicante de 2010, ante un embarazo de bajo riesgo es igual de seguro parir en casa que hacerlo en un hospital. Los canadienses dicen que, también en casos de bajo riesgo, mueren 0.57 de cada 1.000 niños en el hospital y 0.64 en casa. Hace sólo cuatro años la sanidad británica, y basándose en estudios de la Universidad de Oxford, proclamó que parir en casa es más seguro para las madres e igual de seguro para sus bebés que hacerlo en sus hospitales.
En el estudio estadounidense más citado por los detractores del parto en el hogar se dice que, de cada 1.000 recién nacidos, muere uno si se lleva a cabo en el hospital y dos en el caso del parto domiciliario. Como vemos, todas ellas son diferencias muy bajas, pero es perfectamente comprensible que, ante esa menor diferencia positiva del hospital frente al hogar, muchas mujeres quieran optar por la que da más seguridad. Una siempre puede pensar que el suyo será ese niño de cada 1.000 que muera por una complicación que hubiese tenido arreglo de haber comenzado el parto en el hospital.
Fuera del baile de cifras, sí parecen clarividentes tres cosas: primero, que parir se ha vuelto algo mucho más seguro que hace décadas; segundo, que la muerte materna durante el embarazo se ha convertido (por suerte) en unos y otros casos en algo residual, sin importancia estadística. Y por último, que las que eligen su hogar se recuperan más rápidamente, pasan por menos cesáreas y episotomías y viven el parto con mayor satisfacción. Es una constante de todos los análisis citados. Y, sin embargo, un parto siempre puede convertirse en una urgencia en un abrir y cerrar de ojos.
"Del 100% de los partos el 37% de ellos son complicados. Uno de cada tres partos se va a complicar, y si lo haces en el hospital va a ser más sencillo salvar vidas. Todo lo demás es demagogia", afirman desde SEGO. En El parto es nuestro opinan lo contrario. "Cuando un niño muere en el hogar la importancia que le dan los medios es mucho mayor que cuando ocurre en una clínica. Creemos que hay un exceso de persecución de los partos en casa, que se crea una carga de culpabilidad sobre esas familias por irse al margen del sistema.
Y por supuesto es un error comparar cómo son ahora los partos en casa con los de décadas atrás, que no tenían ningún tipo de control o seguimiento, además de que hoy las mujeres nos cuidamos mucho más y tenemos más acceso a la salud".
Conviene recordar que tanto en España como en la mayoría de países, siempre que se considere que una mujer está bajo mínimo riesgo de tener complicacionesdurante el parto, estará obligada a parir en el hospital (si las cosas salen mal, bajo pena de cárcel). Que las mujeres que pueden parir en casa son aquellas que no presentan riesgos inicialmente, y si, como decíamos, un 88% de los partos españoles es "normal", sin ningún problema, y si estadísticamente se considera que hay algún riesgo en aproximadamente uno de cada tres, lo que hay es una sobreprotección de los embarazos potencialmente peligrosos, no lo contrario.
La matrona: la figura olvidada que se recupera
En realidad el problema nunca es cuántos niños mueren; por un lado los partos que van bien son un proceso de lo más natural (aunque muy doloroso); por el otro, si el embarazo es de riesgo (previo al parto), no van a dejar a la mujer parir en casa. De hecho, sabemos que hay muchas operaciones que podrían hacerse en casa sin problema. El asunto es, más bien, que durante el parto se puede complicar la cosa fácilmente.
No pasa muy a menudo, pero cuando pasa no estar en un hospital puede ser crítico.
Detrás de esas anomalías estadísticas hay pacientes con nombres y apellidos en los que nadie quiere convertirse, y es en ese temor y en el estado de nuestra infraestructura hospitalaria española donde se muestra que la mejor opción no es tanto volver al hogar como pedirle a los médicos una mayor humanización y racionalización del proceso. Mejorar los recursos para que más centros puedan atender a todas las demandas de los planes de parto de las españolas y reeducar al personal obstétrico tanto a favor de una menor intervención como de un cuidado psicológico mayor de la paciente.
Acabo de atender una #hemorragia obstétrica por atonía uterina tras un parto. He consumido un año de vida en ese rato. Para mi ya ha empezado 2019. Por favor, NO DEIS A LUZ EN CASA. Un parto puede convertirse en una urgencia en minutos.
— Jackie Calleja (@dr_calleja) January 1, 2018
Coda: de entre toda esta maraña clínica hay una figura que todos insisten en recobrar para solucionar de golpe muchos de estos problemas. Nos referimos a la matrona. Ella fue durante décadas la que asumió los cuidados integrales de la madre durante todo el trabajo de parto, como única forma de monitorización y control disponible. La relación entre la matrona y la mujer era cercana y permitía la asistencia al parto en un ambiente familiar y doméstico que reportaba a la mujer seguridad.
Como hemos visto, décadas atrás la muerte de la mujer o del feto era un fenómeno más común que el actual, con lo que no hay que romantizar en exceso las tradiciones antiguas. Pero hay sistemas sanitarios, como el holandés, donde las matronas conviven y cooperan con los médicos en los hospitales para dirigir el alumbramiento.
Ilustración: Francisco Riolobos
Una versión anterior de este artículo fue publicada en junio de 2018.
