En unas interesantes gráficas que ha lanzado Vox estos días volvemos a constatar eso que casi se ha convertido en un lugar común: los estadounidenses tienen un sistema sanitario que es para no creérselo. Aprovechaban Sarah Kliff y Soo Oh el descubrimiento de lo que se había gastado su país en un nuevo medicamento, el Humira, para comparar lo que el mismo fármaco le había supuesto económicamente a otros países. Una dosis de este remedio contra la artitis (entre otras enfermedades) le ha costado a los suizos 822 dólares, a los españoles 1.253 y a los británicos 1.362. A los de Estados Unidos, 2.669.
El cuidado hospitalario es caro, pero también lo son medicamentos y operaciones
En el reportaje demostraban que no era un caso aislado, sino todo lo contrario, comparando entre países otros precios por distintos medicamentos o servicios. Un MRI les cuesta el doble que a los suizos; una noche en el hospital son 5.220 dólares en EE.UU. y 424 en España; una operación de apéndice entre esos mismos países varía de los 16.000 dólares a los 2.000. Son siete veces más. Otros análisis sobre el mismo tema confirman estas diferencias de precios. Y luego que por qué triunfa el turismo sanitario.
Fuente: Vox.
"El gasto sanitario ha crecido cinco veces más de lo que lo hizo la economía doméstica".
Es algo que se suele sacar a relucir: España es uno de los países que menor porcentaje de renta destina a su sistema público de salud, el 6,4% del PIB, unos 1.500 euros al año per cápita (ojo, si le sumásemos la privada, en España ocuparíamos un 10% del PIB y una media de 2.300 euros al año), pero es también uno de los más garantistas y eficientes del mundo.
El sector sanitario de Estados Unidos, en cambio, supone el 18% de PIB (y 8.745 dólares al año por persona). Además, para los estadounidenses, el gasto sanitario ha crecido cinco veces más que lo que lo hizo la economía doméstica en los últimos 50 años. Pese a su gasto, los norteamericanos van al médico una media de 4,1 veces al año, aproximadamente la mitad que los españoles.
Lo importante en todo caso sería no quedarse en el análisis superficial, y comprender tanto cuál es la dimensión económica precisa del asunto (es decir, encontrar los matices del reduccionismo de “la sanidad española es mil veces mejor”) como descubrir qué puede explicar estas abismales diferencias entre esos dos modelos económicos. Frente a frente, el (en apariencia) ideal modelo sanitario español con la oveja negra de la economía de este sector esencial, el estadounidense.
Sanidad pública para todos o un seguro médico privado (para algunos)
Hay que tener en cuenta que son muchos y muy distintos los modelos de financiación de los sistemas sanitarios en los países del mundo. En España el 99% de la población puede acceder a la sanidad pública, pagada por impuestos directos en una gestión que compete a las comunidades autónomas, y así los que no quieran costearse un seguro privado (que son la mayoría en nuestro país) cuentan con que están protegidos.
Fuente: The Commonwealth Fund.
Sabemos que en Estados Unidos eso no es así, pero cuando se muestran gráficas en las que se ve cómo la población estadounidense tiene una bajísima cobertura pública, hay que tener en cuenta que no se refiere a que el resto no reciban atención médica, sino a que, por defecto, los americanos acuden a las aseguradoras médicas privadas.
Un tercio de los estadounidenses no puede costearse la atención médica completa.
Y el coste medio de un seguro médico, que casi nunca cubren del todo los gastos médicos de una persona con un problema grave, es de 2.500 dólares al mes, más de 24.000 dólares al año (y subiendo) por unidad familiar cuando los ingresos medios por hogar van de los 50.000 a los 90.000 dólares. Las mejores empresas suelen correr con los gastos del seguro de sus empleados, pero hay otras muchas compañías que no lo hacen. Es una de las paradojas del país más rico del mundo. Allí donde son más altos que en ningún otro sitio los ingresos medios de una familia, es justo donde un tercio de ellos no podrían costearse la atención médica completa por problemas económicos.
Tampoco es cierto que no se atienda a los que no puedan pagarse la sanidad: desde el establecimiento de programas públicos como Medicare o Medicaid hay más gente que puede acudir a los servicios primarios.
Una práctica habitual y anterior al Obamacare era que los “sin seguro” acudieran a hospitales públicos vía Urgencias. Aunque no estés cubierto, y sólo si se trata de una emergencia médica, están en la obligación de atenderte, aunque queda a discreción de los proveedores de salud la asistencia de dolencias no inmediatamente críticas. Por ejemplo, sí te atienden rápidamente si tienes un corte profundo o una parada respiratoria, pero si acudes con un cáncer o un resfriado, la cosa cambia. Toca pagar y algunos ni siquiera pueden.
Los otros modelos de subvención sanitaria
Como decíamos, en otros países también varían las formas de gestión sanitaria. Hay donde el Estado es el que emplea directamente a los médicos (Modelo Beveridge, en Reino Unido o España) o donde los profesionales y sus consultas son privadas pero el Estado subvenciona esos costes (Modelo Bismarck, como Francia, Alemania o Bélgica). Suiza también tiene su propio modelo, la gestión recae en manos privadas pero se ata en corto a las compañías, aplicando vigilancia desde el Gobierno para que nadie se quede sin una cobertura sanitaria, subvencionando a aquellas familias que no pueden permitirse esos costes.
La universalidad de la sanidad no está intrínsecamente relacionada con una mayor calidad de vida.
Por lo general, a mayor liberalización de mercado en los servicios sanitarios de un país, más cara es la sanidad (y viceversa), pero esa relación no es exacta y tampoco una sanidad más accesible para la ciudadanía está intrínsecamente con la mayor calidad de vida. Como vemos en el siguiente tuit, la esperanza de vida de los estadounidenses es más baja, pero tampoco el modelo español es el que nos garantiza mejorar en este aspecto.
Life expectancy vs health expenditure. The US is a startling outlier, and not in a good way. pic.twitter.com/CGsuoA61s9
— Paul Graham (@paulg) August 9, 2016
Además, al afrontar este tipo de gráficos debemos contar con que son muchas las otras variables que entran en juego, así que no podemos establecer esto como un criterio objetivo. Por ejemplo, hay quien apunta que, por el modelo pro-vida estadounidense, los fetos son considerados personas (no todos los demás países lo hacen), así que los nasciturus que no logran pasar de los primeros meses influyen a la baja en la media de la esperanza de vida de EE.UU y otros países.
Sobre cuáles son las causas de estas diferencias de precios se ha especulado mucho, aunque todos los expertos coinciden en que el diagnóstico es difícil y parte de múltiples vertientes, principalmente, que los modelos de gestión económica de este servicio esencial han evolucionado de formas muy distintas en cada país. Hemos hablado con Javier Padilla, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, máster en Economía de la Salud y apasionado de la divulgación sobre la economía sanitaria, y nos ha dado un diagnóstico aproximado que toca bastante bien todas las dimensiones del problema.
1. El nivel de renta en EE.UU. es más alto, es lógico que sus precios también sean mayores
Un estudio de la Commonwealth Fund international sí hace una comparativa por países aplicando el Poder de Paridad de Compra, además de por porcentaje de gasto del PIB.
Para Padilla, “es complicado encontrar estudios comparativos entre España y EEUU, y las comparaciones suelen hacerse sin ajustar por Poder de Paridad de Compra”. Esto es, sin hacer una conversión en la diferencia relativa del nivel de precio entre países. Los estadounidenses ganan de media más que los españoles, algo más que los suizos, así que cuando vemos que la noche de hospital son 5.220 dólares frente a poco más de 400 en España, habría que aplicar ese factor de conversión de precios. Aunque sí, la diferencia en ese caso seguiría siendo alta: usando esta calculadora de PPP, vemos que 5.200 dólares se traducirían en 3.997.
“Podrían encontrarse datos de ‘precio’ pero cuesta mucho encontrar datos de ‘coste’ sobre sanidad española porque no hay buenos sistemas de información al respecto; uno de los motivos es que nunca hemos tenido que facturar ‘hacia fuera’. La implantación de diferentes modelos de gestión y el desarrollo de las estructuras de cobro a terceros por parte de la sanidad pública (cuando presta atención a pacientes de mutuas o de países extranjeros) ha hecho que se hayan desarrollado más”.
2. Médicos y enfermeros, principales causantes en la diferencia de costes
Padilla sigue: “Si tuviera que señalar un aspecto fundamental en la diferencia del coste de cama/día entre España y EEUU muy probablemente señalaría al coste de los profesionales. España tiene unos salarios para el personal sanitario muy bajos, que de equipararse con la media europea harían que dejáramos de tener un gasto sanitario por debajo de (o justo sobre) la media de los países de la OCDE”.
Fuente: Adecco
En una encuesta realizada por Adecco (y que ya hace notar que la comparativa inexacta, por lo difícil que es valorar algo así) se extrae que franceses e italianos tienen unos sueldos parejos al del personal sanitario español, pero Dinamarca, Bélgica, Alemania, Reino Unido o Suecia son algunos de los que pasan por creces el salario medio de sus profesionales.
Según la OCDE y a datos de 2013, el salario medio anual de un médico en Estados Unidos es de 161.000 dólares, en España, de 64.400 euros. En Alemania están en 91.299, en Francia en 74.400 y en Italia a 71.791. Recordemos que personal sanitario no es sinónimo de médico, con lo que aunque tenemos los médicos que menos cobran de Europa, no somos el país con el suelo medio de personal sanitario más bajo.
Añade Padilla: “Además en los últimos años en España existe un exceso de oferta de profesionales por lo que no han tenido necesidad de reclutar profesionales por la vía del incremento salarial, lo cual no les ha disparado los costes”.
3. Mercado libre y subida de precios, una ligazón que sí se da en el mundo sanitario
"No hay tensiones inflacionistas en la sanidad privada porque está fuertemente regulada"
El siguiente punto a analizar para explicar la diferencia de precios es el de la burbuja del mercado estadounidense: "El campo donde habría más margen para ese inflacionismo sería la sanidad privada, pero ésta tiene muchas particularidades en España con respecto a la de EEUU. "Lo primero, apenas hay tensiones inflacionistas en la sanidad privada porque está fuertemente regulada", dice Padilla. "Y lo segundo, está fuertemente subsidiada por la sanidad pública, siendo en un importante porcentaje de sus ingresos la sanidad pública su cliente principal por la vía de los conciertos o del aseguramiento privado de funcionarios públicos".
Como se extrae de otros análisis, en Estados Unidos el aumento de costes sanitarios no está demasiado vinculado al aumento de los costes subyacentes. Que se debe a un aumento progresivo del margen de beneficios exigidos, vaya. Aquí se analizaron 50 hospitales, de ellos, 49 eran privados, y puede verse cómo sus inversores y accionistas piden siempre más ingresos.
Esto comenta Gerard Anderson, el conductor de este estudio:
“Es imposible sacar más dinero a través de Medicare, Medicaid o las tarifas acordadas previamente con las aseguradoras, con lo que la única manera que tienen de aumentar las ganancias es elevando las tarifas entre los no asegurados, los pacientes que acuden fuera de la red, de los clientes que vienen a través de aseguradoras de automóviles y de los seguros de indemnización por accidentes laborales".
Es decir, son precisamente los no asegurados, los que no se pueden permitir pagar con regularidad un seguro médico, los que acaban pagando el coste más alto por los tratamientos.
Tom Sackville, director actual del IFHP (organismo que gestiona la cobertura sanitaria federal) declaró: “Primero, es importante desmentir la idea de que algunos países gastan más en salud por su mayor utilización, cuando lo importante es el precio por unidad. Y segundo, hemos visto aquí una serie de procedimientos y productos que son idénticos en todos los mercados analizados, y se demuestra que las variaciones de precios no guardan relación con los resultados de salud, sino con la capacidad relativa de los proveedores de especular a expensas de los pacientes, en algunos casos reflejando un terrible grado de fracaso del modelo de mercado”.
4. Porque las consultas sanitarias privadas en España no se centran en las cosas "difíciles"
"La sanidad privada española está especializada en procesos de bajo coste".
La última razón la encuentra Padilla en la diferencia de los modelos de tratamiento. "La sanidad privada española está especializada en procesos de bajo coste y baja complejidad (porque son más rentables que los de alto coste y alta complejidad, y además esos están cubiertos en la sanidad pública). El ejemplo paradigmático de esto es el amplio desarrollo de la sanidad privada en el ámbito de la obstetricia dado que los partos son frecuentes (el parto normal es el GRD -una forma de estandarizar los procesos- más corriente) y tienen un coste relativamente bajo (que no un precio, ahí ya depende de lo que factures)".
Es decir, que mientras que aquí la sanidad privada, que está fuertemente regulada, trabaja más procesos simples y conocidos, en Estados Unidos este fragmento de la sanidad tiene que hacer de todo, tratamientos usuales y otros que no lo son tanto.
Como explicaban en el mismo informe de Commonwealth Fund International, es más habitual el empleo de tecnologías caras (herramientas de diagnóstico, prótesis más costosas, etc) en norteamérica que en otros países, lo que encarece el precio final del tratamiento. Eso podría ser "mejor", en términos absolutos, si se tradujera en un cuidado y una prevención sanitaria mayor que los de los otros modelos. "A pesar de los altos costos, la calidad del sistema sanitario de EE. UU. es variable y no particularmente superior al de otros sistemas mucho más económicos del mundo", decía el informe.
