Es una de las coletillas más comunes en anuncios de televisión buenrrollistas, instituciones públicas deseando resaltar las buenas virtudes de su electorado y conversaciones informales sobre la inmemorial comparativa de España frente al resto de sus vecinos europeos: donamos más órganos que nadie. Quizá contemos con más casos de corrupción que la media, quizá lideremos las estadísticas de desempleo, quizá tendamos a ser injustos para con nosotros mismos, pero hay algo que permanece en nuestro imaginario colectivo: somos muy solidarios en materia de salud.
¿El mito es cierto? Lo es, y es reconocido en diversos estudios estadísticos internacionales, además de servir de referencia palpable en aquellos países donde la tasa de donantes es mucho más baja que la española. España dona muchos órganos, y es conveniente preguntarse por las razones de su éxito. Ahora bien, ¿somos especialmente generosos o hay más? ¿Lidera en todas las categorías? ¿Nuestras donaciones las realizan pacientes ya fallecidos o pacientes aún en vida? Veamos qué dicen los datos.
España, un liderazgo mundial real
Antes de comenzar, hay que diferenciar entre los donantes cadáver y los donantes vivos. Los primeros son aquellos que, después de su deceso, ceden alguno de sus órganos a un paciente que los necesita para sobrevivir. El porcentaje de pacientes fallecidos que pueden donar es limitado, requiere de condiciones precisas evaluadas por el equipo médico del hospital y, en caso de que no haya consentimiento o rechazo expreso por parte del fallecido, requiere del permiso de los familiares más cercanos. En la mayor parte de los casos, los familiares acceden (el porcentaje de negativas es del 16%).
Es aquí donde España es líder mundial, de forma consecutiva y sostenida a lo largo de un cuarto de siglo. A continuación, se muestra el top quince de países donantes en 2013, en base a las estadísticas recopiladas por International registry in Organ Donation and Transplantation (IRODAT). PMP es "por millón de población".
| País | PMP |
|---|---|
| España | 35,1 |
| Croacia | 35 |
| Malta | 34 |
| Bélgica | 29,9 |
| Portugal | 28,3 |
| EEUU | 25,9 |
| Francia | 25,5 |
| Austria | 24,6 |
| Estonia | 24,4 |
| Eslovenia | 24,3 |
| Italia | 22,2 |
| Noruega | 22 |
| Reino Unido | 20,77 |
| República Checa | 20,5 |
| Irlanda | 18,8 |
Nuestra tendencia, además, es creciente. En 2014, la cifra aumentó a 35,7 donantes por millón de habitantes, ligeramente por encima del año anterior. Y en 2015, el crecimiento fue aún más espectacular: se saltó a los 39,7 donantes por cada millón de habitantes, una cifra sin precedentes en la historia de los trasplantes de órganos. Supuso el mayor aumento de donantes en la historia de la Organización Nacional de Trasplantes (casi un 10%), con alrededor de 13 trasplantes por día (una media de, aproximadamente, un trasplante cada dos horas). Datos espectaculares.
En perspectiva histórica, los datos no podrían ser mejores. Desde la puesta en marcha de la Organización Nacional de Trasplantes en 1989, los españoles hemos donado cada vez más y más órganos, ya sea como donantes cadáver o como donantes vivos. En 1990, por ejemplo, la tasa de donantes se situaba en 14,3 PMP. Diez años después, la cifra se había duplicado (33,9 PMP), y desde entonces ha crecido de forma más estable (pero prolongada y constante) hasta alcanzar los casi 40 PMP en 2015. El año pasado se realizaron 4.769 transplantes gracias a 1.851 donantes.
Por trasplante de órganos, el cuadro en 2015 fue el siguiente:
| Tipo de trasplante | Número total 2015 |
|---|---|
| Renal | 2.905 |
| Hepático | 1.162 |
| Cardíaco | 299 |
| Pulmonar | 294 |
| Páncreas | 97 |
| Intestino | 12 |
Ningún país se acerca a las cifras ofrecidas por España. Parte del éxito del sistema español, como veremos a continuación, se basa en la legislación prematura y en la excelente coordinación hospitalaria entre comunidades autónomas, lo que ha permitido mantener el porcentaje de donantes vivos en cifras mucho más reducidas. No sucede igual en otros países. Turquía o Países Bajos, por ejemplo, lideran a nivel mundial en esta categoría, y su porcentaje de donantes vivos frente a donantes cadáver es superior. Eso, lógicamente, tiene limitaciones, aunque beneficios en determinados trasplantes.
¿A qué se debe la notable variación de países líderes en donantes cadáver y líderes en donantes vivso? Hay varias razones, y algunas son cultural-religiosas. Esto es cierto en especial para los países árabes, donde los trasplantes de cadáveres a pacientes vivos son extremadamente inusuales. En otros países, como Países Bajos o algunos escandinavos, las bajas tasas de donantes cadáver les obligó a centrarse en los vivos. En España, la ONT estableció desde el principio la prioridad de centrarse en los ya fallecidos, en aras de preservar el estado de salud de personas que no hubieran enfermado.
| País | PMP (vivos) |
|---|---|
| Turquía | 46,6 |
| Corea del Sur | 36,5 |
| Países Bajos | 31,24 |
| Chipre | 29,75 |
| Líbano | 27,2 |
| Islandia | 24,7 |
| Arabia Saudí | 24,7 |
| Irán | 20 |
| Macedonia | 19 |
| Estados Unidos | 18,8 |
| Dinamarca | 18,7 |
| Israel | 18,2 |
| Reino Unido | 17,8 |
| Kuwait | 16,7 |
| México | 16,7 |
Un ejemplo: mientras en España el PMP de donantes cadáver de riñón es 47,9 y el de donantes vivos 9, en Turquía, para los trasplantes renales (también los más habituales entre donantes vivos), el PMP de donantes vivos es de 30,3 frente al 8,4 de donantes cadáver. España lidera en la primera categoría; Turquía en la segunda. Sumadas ambas, España se coloca, de nuevo, a la cabeza de los países europeos. Sucede lo mismo en otros tipos de trasplantes (pulmón, páncreas, intestino): si nuestro país no es el primero, siempre se cuenta entre los puestos de honor.
Los orígenes del éxito: el "modelo español"
A tenor de lo ofrecido por los datos estadísticos, es evidente que España sí es una potencia puntera en trasplantes de órganos, la más prominente del mundo y la que sirve como referencia. Es un motivo por el que cabe estar orgullosos, tal y como hacen notar algunos anuncios o representantes públicos en aras de insuflar optimismo en tiempos pesimistas, pero no por nuestra intrínseca generosidad. No se trata de una cuestión esencialista, como repetidamente explica el presidente de la Organización Nacional de Trasplantes, Rafael Matesanz. La clave del éxito español es su modelo estructural.
Una operación de trasplante de riñón.
España ha edificado un modelo, replicado internacionalmente, exportado y admirado por su capacidad para aumentar la tasa de trasplantes de forma evidente en dos décadas, cuyos orígenes se remontan a las dos primeras leyes que regularon la materia a principios de los ochenta y a la fundación misma de la ONT en 1989, cuando su radio de acción y grado de apoyo era aún limitado. En ambos sentidos, tanto legislativo como administrativo y ejecutivo, España ideó un sistema eficaz e innovador. Es su clave de éxito.
Las leyes, en concreto, ofrecieron el marco legislativo adecuado para que, como explican desde la propia ONT, se pudiera desarrollar en plenitud de condiciones la práctica de los trasplantes. En concreto, fueron la Ley 30/1979, que estableció el ordenamiento básico sobre la materia, y el Real Decreto 426/1980, que profundizaba la anterior. Sumadas, y unidas a la legislación que se ha acometido en años posteriores, establecieron un marco legal óptico resumido por la propia ONT en los siguientes puntos:
- El establecimiento de la llamada muerte encefálica como equivalente científico legal y ético de la muerte clásica del individuo.
- El respeto a la voluntad del fallecido en cuanto a donar o no sus órganos.
- La necesidad de que el diagnóstico de muerte se haga por un equipo de médicos independiente del de trasplante.
- El carácter altruista de la donación y la no comercialización de los órganos.
- La garantía de anonimato del donante.
- La aplicación de criterios médicos para la distribución de los órganos disponibles entre los enfermos en espera de los mismos.
Nueve años después se creó la Organización Nacional de Trasplantes, en un contexto de bajas donaciones. La ONT surgió como una herramienta de trabajo y coordinación diminuta, compuesta por apenas tres personas, pero que creció con cierta rapidez gracias al interés mostrado por las familias afectadas. Pocos años después, las cifras comenzaron a crecer. Al tiempo, España se había colocado a la cabeza internacional del trasplante de órganos. ¿Cómo? A través del modelo ideado por el doctor Matesanz, y que, como relata en esta entrevista a Jot Down, se basaba en los coordinadores médicos.
La clave del proceso: los coordinadores
¿Qué son exactamente los coordinadores? Las piezas claves del proceso. Las personas encargadas de identificar a los pacientes terminales potencialmente donantes, de mantener sus órganos en buen estado, de informar a las familias afectadas y de obtener su consentimiento, de organizar la extracción y de supervisar el proceso de traslado. El hallazgo de Matesanz y de la ONT, narrado con todo lujo de detalles en su libro El modelo español de coordinación y trasplantes, fue delegar todas estas funciones, tan médicas como administrativas, en facultativos y no en enfermeros o trabajadores no sanitarios.
Rafael Matesanz.
Al contrario que otros países, donde la coordinación recaía en manos de personal no médico, la ONT utilizó a facultativos, fundamentalmente intensivistas (especializados en medicina intensiva y presentes en las Unidades de Vigilancia Intensiva, allí donde se encontraban los pacientes con más posibilidades, por características y estado crítico, de donar órganos a otros pacientes) para tal tarea. Organizó la coordinación en tres niveles y puso a los coordinadores a pie de hospital a idéntico nivel que los médicos del paciente, logrando relaciones de igual a igual (mismo nivel jerárquico) y sistematizando el proceso.
El coordinador dejaba así de ser una figura secundaria y poco motivada.
A día de hoy, la función del coordinador es la más imitada en el resto del mundo y a la que se atribuye en gran medida el éxito del modelo español. El coordinador, como médico intensivista, sería el facultativo más apto para identificar a los potenciales donantes, la pieza clave del proceso. La ONT instruyó a sus coordinadores en otras áreas como la comunicación, las relaciones con los familiares (en España su consentimiento no es necesario por ley, pero siempre se solicita a nivel práctico) y con la prensa, y las tareas de administración y coordinación con el traslado y el hospital de destino.
La propia ONT resume el proceso en varios puntos en El modelo español de coordinación y trasplantes (se puede leer entero aquí). Otro elemento clave: el carácter protocolario del trabajo.
Detección de los donantes potenciales. De ahí la relevancia del coordinador como médico (en su mayoría intensivista): tiene la capacidad para identificar a los pacientes que, por características, pueden donar sus órganos. El primer paso, la obtención de órganos, es la más importante. La ONT hizo algo que definió su éxito posterior: otorgárselo a un médico.
Mantenimiento de sus órganos en buen estado. Identificado el paciente, el coordinador se encarga de supervisar el mantenimiento de sus órganos de cara al futuro trasplante.
Realización del diagnóstico de muerte. El diagnóstico es siempre efectuado por tres médicos distintos a los del equipo de trasplante. Aquí, el papel del coordinador es solicitar la colaboración y facilitar su tarea.
Obtener la autorización de la familia. También se encarga el coordinador de informar a los familiares más cercanos y de solicitar su consentimiento. Es un punto crítico y la ONT entrena a sus equipos específicamente para utilizar un lenguaje adecuado a los requerimientos de la situación. En España, la tasa de negativas es baja (el 16%), pero se ha detectado que en equipos no entrenados puede llegar a ascender al 50%. Este punto, por tanto, es clave.
Preparación de la logística intrahospitalaria. O lo que es lo mismo, proceder a la extracción del órgano o de los órganos válidos para trasplantar a otros pacientes que lo requieran con premura.
Dirección del proceso. No sólo a nivel médico, sino también a nivel logístico y administrativo. El coordinador se pone en contacto con la oficina central de la ONT para asignar los órganos a lo largo y ancho del país, trabaja mano a mano con los equipos de trasplante (que incluyen a encargados tanto de los aeropuertos y de las aerolíneas privadas como de Renfe), con las ambulancias y con la policía. Decenas de personas participan, y quien dirige es el coordinador.
Naturalmente, hay numerosos detalles y tareas posteriores que implican directamente coordinador, como la atención de los familiares del donante o la motivación diaria de los trabajadores involucrados en el equipo. El modelo exitoso de la ONT va más allá de su figura, por otro lado: el papel de la oficina central del organismos como agencia de servicios, la coordinación entre sistemas sanitarios autonómicos a través del Consejo Interterritorial, la estructura base del sistema de salud español, la formación continuada de los profesionales y su presencia diaria y activa en los hospitales son también factores clave.
Cómo aumentar los trasplantes en todas partes
Modelo, modelo, modelo. La base del éxito de España en esta materia es algo que siempre escuchamos de otros países como algo remoto e irrealizable: la implantación de un modelo funcional, incorporado a la dinámica habitual del sistema y de probada efectividad. Así, es lógico que cuando profesionales anglosajones se preguntan sobre las posibilidades de mejorar sus cifras de trasplantes de órganos, España siempre aparezca a colación. No se trata de nuestra generosidad sino de nuestro sistema.
Gales, de hecho, acaba de introducir el "consentimiento tácito" a su ordenamiento legal, la misma figura sobre la que se asienta a nivel teórico el modelo español. ¿En qué consiste? Como ya hemos visto, la legislación española establece que, si un paciente no ha establecido lo contrario antes de su muerte, todos los fallecidos pueden donar sus órganos. Se entiende así por el bien comunitario, y, desde un punto de vista formal, no se necesita el requerimiento de los familiares para utilizar sus órganos tras su muerte.
Sin embargo, se solicita en todos los casos, y si hay negativa no se ejecuta. El modelo español no es exitoso por esta disposición legal, sino por lo relatado con anterioridad. Pese a ello, el debate se ha extendido también al resto de naciones constitutivas del Reino Unido (donde el número de trasplantes, lejos de crecer, disminuyó en el pasado año), y ha alcanzado a naciones tan lejanas como Australia. Los especialistas, sin embargo, son escépticos respecto a la inclusión del "consentimiento tácito", y ponen el acento en la detección temprana de los potenciales donantes, como la ONT, ejemplo a seguir.
Hospital Universitario de Alicante.
Es tal el prestigio de la organización española que Rafael Matesanz acude a países de nuestro entorno a exponer el método y el proceso de implantación del modelo español, como ha sucedido en Francia de forma reciente. A nivel internacional, entidades como la Organización Mundial de la Salud trabajan mano a mano con la ONT en diversos campos, como en el Observatorio Mundial de Donaciones y Trasplantes. La pregunta que se repite en los foros profesionales, ¿cómo emular las cifras, el modelo de la ONT? La respuesta, aunque no protagonice los anuncios, sí es digna de admiración.
Imagen | Army Medicine, Tareq Salahuddin
